paciente : jinez enrrique bermudez cosme operador : baldeon madueño aldo j
La halitosis se refiere al olor desagradable proveniente del aliento de una persona. No es necesariamente una enfermedad pero es un signo que nos indica que algo no anda bien en nuestro organismo. La halitosis es un síntoma de enfermedades de la cavidad oral como así también de enfermedades sistémicas (de nuestro organismo) que deben ser diagnosticadas y tratadas adecuadamente.
En este artículo detallaremos a continuación las causas patológicas orales y extraorales de la halitosis o mal aliento.

Causas patológicas:
De origen oral (cavidad bucal):
Se estima que el 87% de las causas que generan halitosis proviene de la cavidad bucal.
  • Enfermedad periodontal y gingivitis:
    Es la primer causa de halitosis (51%) debido a la acumulación de agentes patógenos en el surco gingival y en las bolsas periodontales. La halitosis está directamente relacionada con la condición periodontal de cada individuo. La inflamación gingival ( de las encías) contribuye a la colonización de bacterias y al estancamiento de saliva alrededor de la encía inflamada, que agregado a la presencia de hemorragia propicia el mal aliento. 
  • Falta o pobre higiene dental:
    Causa la aparición de caries, de placa bacteriano, de tártaro dental (sarro) y la acumulación de partículas de alimento que favorecen la proliferación bacteriana. La presencia de una capa blanquecina en el dorso de la lengua es la segunda causa (36%) de halitosis . 
  • Restauraciones dentales deficientes:
    Coronas y puentes en mal estado que favorecen el depósito de bacterias y alimentos. 
  • Medicamentos:
    Se da mayormente en ancianos que consumen varios medicamentos. Existen fármacos , como los antineoplásicos (anticancerígenos) que benefician el crecimiento de la cándida, el sangrado de las encías, la aparición de ulceras y la xerostomía. Otros fármacos que causan halitosis son los antidepresivos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, anestesia general, diuréticos, sedativos, antianginosos y antihipetensivos debido a la xerostomía que generan. 
  • Candidiasis oral:
    En caso de padecer ciertas enfermedades como cáncer, diabetes, HIV y xerostomía causada por la ingesta crónica de antibióticos o corticoides, se produce alteración de la flora normal permitiendo el crecimiento de la cándida (hongos blancos unicelulares). 
  • Otras alteraciones:
    • Enfermedades ulcerativas de la cavidad bucal: penfigoide, pénfigo, aftas, úlceras causadas por traumatismo, gingivoestomatitis herpética
    • Infecciones de la faringe: herpangina, mononucleosis, candidiasis, difteria
    • Cáncer faríngeo
    • Parótida: parotiditis (bacteriano vírica), tumor parotideo, sialolitiasis (cálculos en los conductos salivales), absceso parotídeo y otras disfunciones parotídeas asociadas a ladiabetes, embarazo, herpes, leucemia, malnutrición y enfermedad de Hodgkin.
    • Amígdalas: cuando existe una infección de las amígdalas (tonsilas-amigadalitis-anginas) dada por colonización bacteriana , el individuo tiende a tener una halitosis transitoria hasta que se resuelva la infección.
    • Características anatómicas de la lengua: la lengua fisurada, la glositis media romboidea, la lengua geográfica y la lengua pilosa facilita el atrapamiento de bacterias, restos epiteliales, restos alimenticios y de fluídos bucales.
    • Necrosis producida por radioterapia y quimioterapia en pacientes con cáncer.

De origen extraoral:
Cuando se ha descartado la etilogía oral de la halitosis, se debe considerar las causas sistémicas en otros niveles de nuestro organismo.
  • Alteraciones del tracto respiratorio superior:
    • Respiración oral: aquellas personas que respiran a través de la boca tienen mal aliento debido a la reducción de la saliva en la boca causada por evaporación al tener la boca abierta
    • Causas nasales: a veces el olor proveniente de la nariz puede ser peor que el que viene de la boca. Sucede cuando existen infecciones como en la sinusitis. La presencia de pólipos también también afecta el aire espirado y a las secreciones mucosas. La rinitis atrófica o medicamentosa favorece el mal olor debido a la alteración de la mucosa que promueve el crecimiento bacteriano. Otras alteraciones que desencadena halitosis: tumores nasales, cuerpos extraños en las fosas nasales (niños) y atresia coanal.
    • Causas laríngeas: infecciones en la laringe producen mal olor en la cavidad bucal. El carcinoma de laringe resulta en halitosis cuando las bacterias infectan las lesiones ulcerativas y necróticas del carcinoma.
  • Alteraciones del tracto respiratorio inferior:
    • bronquios y pulmones: infecciones pulmonares o bronquiales, abscesos pulmonares , neumonías necrotizantes, tuberculosis, enfisema, cuerpos extraños en vías respiratorias y carcinoma de pulmón entre otras alteraciones.
  • Alteraciones del tracto gastrointestinal:
    Al contrario de lo que se cree, los olores provenientes del estómago no contribuyen en gran medida a la halitosis. Normalmente el esófago se encuentra colapsado y por ello es poca la cantidad de gases estomacales que salen por la boca (el eructar produce una halitosis transitoria debido a gases estomacales). Muy ocasionalmente y en forma transitoria, pasan olores estomacales a la cavidad bucal.
    • Dispepsias: esofagitis, gastritisúlcera péptica, reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica- o hernia de hiato pueden traer mal aliento. Cuando el esfinter esofágico se debilita, permite la salida de de gases gastrointestinales por boca.
    • Hemorragias digestiva: producen un aliento con olor a sangre coagulada.
    • Patologías de la vesícula biliar
    • Síndrome de malabsorción, infección entérica y cáncer gastrointestinal
  • Enfermedades sistémicas:
    • Insuficiencia renal: aliento con olor a orina o amoníaco
    • Diabetes mellitus mal controlada: la hiperglucemia genera un aliento dulce y frutado dado por la acumulación de cuerpos cetónicos en la sangre que son expulsados a través de los pulmones. Los pacientes con diabetes a su vez tienen mayor tendencia a tener infecciones orales como la candidiasis, úlceras bucales, enfermedad periodontal y xerostomía.
    • Patologías del hígado: cuando existe una disfunción hepática severa, se produce el fetor hepático dando un aliento agridulce (dulce y fecal)
    • Enfermedades autoinmunes: producen xerostomía ya que afectan a las glándulas salivales: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Sjogren y esclerodermia.
    • Carcinomas: leucemia, agranulocitosis, anemia aplásica y linfogranulomas entre otros, se manifiesta con severas manifestaciones bucales y disminución del flujo salival.
    • Deficiencias vitamínicas, fiebre alta y deshidratación: producen disminución del flujo salival.
    • Intoxicaciones por mercurio, plomo, bismuto y arsénico.

CASO CLINICO: Corrección de Giroversión de Incisivos con Efecto Cupla o Binario fuente

Dr. Pablo C. Ramos S.
Director de Rampal Ortodoncia


INTRODUCCION

El Centro de Resistencia es un punto de la estructura dental dentro de su alveolo, en el que si se consigue aplicar una fuerza determinada, podría conseguirse un desplazamiento en la misma dirección de la fuerza con una translación pura, es decir, sin ninguna inclinación.

Este centro de resistencia va a tener diferentes lugares de ubicación dependiendo de la dimensión en la que se esta aplicando la fuerza. En la dimensión anteroposterior este punto en dientes uniradiculares se encuentra aproximadamente entre el tercio cervical y el tercio medio de la raiz. En dientes multiradiculares este punto se localiza a uno o dos milimetros hacia apical del fulcro.

Por eso cuando queremos desplazar un diente hacia distal, la fuerza que aplicamos, al hacerla a traves del bracket (que esta ubicado en el centro de la corona dental) siempre tiende a producir al inicio una traslación pero con inclinación (porque es imposible hacerla a traves del centro de resistencia por encontrarse en la raiz). A esta inclinación se le denomina momento.

El Binario, también llamado cupla, es el efecto que se produce en un cuerpo cuando dos fuerzas paralelas de igual magnitud y en sentido opuesto pasan a similar distancia del centro de resistencia en relación a la dimensión en la que se esta deseando desplazar la pieza dental.

Este efecto es utilizado para desrotar dientes anteriores y posteriores. Un diente anterior rotado ocupa menos espacio. Para poder desrotarlo necesitamos primero crear el espacio suficiente a los lados para que ejerciendo el binario puede corregirse ubicandose en una óptima posición alineandose con los dientes contiguos.

CASO CLINICO:
Paciente de 14 años de edad. Llega al Instituto Rampal Ortodoncia con sus padres y consultan si es posible corregir el diente que tiene girado o si hay que extraerlo porque "no creen que se pueda corregir"




Pieza 2.1 Giroversada mas de 90° en su propio eje (giromesioversión según clasificación de Lisher) Nótese el contacto prematuro que presenta esa misma pieza con los antagonistas.



Relación Canina Derecha Clase II. Relación Molar Derecha Clase II

Relación Canina Izquierda Clase II. Relación Molar Izquierda Clase II 

Pieza 2.1 Giromesioversión


Discrepancia Bolton 6 Inferior de 3.5 mm

















Apiñamiento Leve Inferior


















Relación esqueletica Clase I con Tendencia a Clase II por Altura Facial Anteroinferior Aumentada.


Tendencia de Crecimiento en Sentido Horario

Biprotrusión Dentoalveolar







En la Radiografia Panorámica se aprecia la pieza 2.1 con la raiz reabsorvida aproximadamente un quinto de su longitud normal comparandola con la pieza contralateral. Esta reabsorción es común en los incisivos superiores cuando contactan con los incisivos inferiores en maxima intercuspidación como lo presenta este paciente. (Ver Fotografia Frontal Intraoral)

TRATAMIENTO
Se extrajeron los primeros premolares superiores. Se amarró con ligadura en ocho a los caninos superiores y se realizó la colocación de los arcos de primera fase: TwistFlex 0.015" por dos semanas, TwistFlex 0.017" por dos semanas y TwistFlex 0.019" otras dos semanas mas sin colocarlos en la pieza 2.1 (Arco Puente según Técnica Rampal)





Arco Puente con TwistFlex 0.019". El lado distal de la pieza rotada llega a contactar con el arco. Se han ido renovando las ligaduras metálicas en cada cita para provocar distalización de los caninos a la vez que alineabamos.





Se coloca arco redondo de acero 0.018" haciendole dobleces de primer orden a nivel de la pieza girada para evitar el contacto con el arco (Cajon Off Set según Técnica Rampal) y de esta manera poder desrotar el incisivo cuando se logre obtener los espacios a los lados. Se colocan cadenas de poder para distalar caninos superiores 4 a 5 mm en el lado derecho y 2 mm en el lado izquierdo para construir las llaves caninas. Luego distalaremos los Incisivos laterales la misma cantidad para luego distalar la pieza 1.1 y corregir la linea media dental superior que esta desviada hacia la izquierda.



Distalada la pieza 1.1 se logra corregir la linea media dental superior que coincide con la linea media dental inferior y con el centro de la base de la nariz. Tenemos el espacio necesario a los lados de la pieza 2.1 para poder desrotarla.




Colocamos botones en el lado mesial y distal de la pieza 2.1 y generamos el efecto binario traccionando con cadena de poder hacia distal en el botón distal y hacia mesial por el botón mesial. Las dos cadenas producian 40 gramos de fuerza en cada lado de la pieza.


A las dos semanas del efecto cupla

A las cuatro semanas del efecto cupla
A las seis semanas del efecto cupla



Vistas Oclusales. A las dos semanas del efecto cupla.



A las cuatro semanas del efecto cupla


A las ocho semanas del efecto cupla. La tracción del lado mesial de la pieza se hizo apoyandose en la zona vestibular de la pieza 1.1








A las 10 semanas del efecto cupla la pieza 2.1 ya era accesible para la colocación de un arco convencional de primera fase (Twist Flex 0.015"). Se fijaron solo las aletas mesiales al arco con ligadura metálica para favorecer el sentido de la desrotación.
A las 12 semanas del efecto cupla. Arco Niti Redondo 0.014"
A las 14 semanas del efecto cupla. TwistFlex 0.019"


Vista Intraoral Frontal. TwistFlex 0.019"


Linea Media dental Superior coincide con Linea Media Facial

En la Radiografia Panoramica de control observamos la pieza 2.1 que ya tiene una posición normal en el arco. Ademas observamos que su raiz se encuentra de un tamaño similar al que presentaba cuando se inicio el caso ( Ver Radiografia de Diagnóstico). Esto nos indica que las fuerzas que se usaron en la cupla fueron apropiadas.


Vista Oclusal de los arcos en la tercera fase del tratamiento

En el arco Inferior se realizó el Stripping de 3.5 mm en el sector anterior antes de colocar la secuencia de arcos




ANTES DEL TRATAMIENTO
EN LA ULTIMA FASE DEL TRATAMIENTO




CONCLUSIONES


- El efecto cupla demostró en este caso ser eficiente para la corrección de la giroversión.


- Se debe calcular la cantidad de fuerzas que se deben aplicar para que la pieza dental pueda recibirlas sin generar mayor reabsorción radicular de la que se pueda evitar.


- Las fuerzas en sentido opuesto para el efecto cupla deben presentar vectores paralelos entre si. Clinicamente en los incisivos esto es casi imposible por la forma del arco en el sector anterior pero podemos lograr que estén lo mas paralelo posible como en este caso.




Referencias Bibliograficas:


1. Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. 2005. St. Louis Misouri USA


2. Nanda R. Biomecanica en Ortodoncia Clínica. Editorial Médica Panamericana 1998 Buenos Aires Argentina


3. Isaacson R. Biomecánica y Diseño de Aparatos. Vol 1 Numero 1. Editorial Médica Panamericana. 1995 Buenos Aires Argentina


4. Vanden MM, Burstone CJ. Location of centres of resistance for anterior teeth during retraction using the laser reflection technique. Am J. Orthod Dentofacial Orthop 1987:91:374-84


5. Burstone CJ, Pryputniewicz RJ. Holografic Determination of centers rotation produced by orthodontic forces. Am. J. Orthod 77(4) 396-409 1980
Biomecánica del Movimiento Mandibular


Movimientos Mandibulares:
  • Los movimientos mandibulares son de naturaleza compleja y varían de persona a persona. Estos movimientos están regulados por diversos factores como la ATM, los músculos y las relaciones oclusales y otros elementos anatómicos.
  • La Fisiología mandibular: 
    • Relaciona la estática y dinámica de la mandíbula y el maxilar a través de los dientes (guías) y ATM.
  • La centricidad mandibular:
    • Proporciona estabilidad tridimensional mandibular a través de sus cóndilos.
TIPOS DE MOVIMIENTOS
 
La ATM se mueve por Rotación y Traslación.
  1. MOVIMIENTO DE ROTACIÓN:
    • Movimiento de un cuerpo sobre su eje.
    • Se da en un punto o eje fijo en los Cóndilos. En apertura y cierre bucal.
    • El Movimiento se produce entre la superficie superior del cóndilo y la superficie inferior del disco.
    • No hay cambio de posición condilar de 0 a 22mm.
    • Se produce un ángulo de 19 y 12 grados.
    • Se produce en tres Planos de referencia:
      • Horizontal
      • Frontal (vertical)
      • Sagital
      • La unión de estos tres ejes: Es el Centro de Rotación Condilar. 
      Eje de Rotación: Es la unión del centro de rotación condilar derecho e izquierdo.
Fuente: Tratamiento de Oclusión y afecciones temporomandibulares. Okenson J.
    • Eje de Rotación Horizontal:
    • Es un movimiento de Apertura y cierre (Rotación pura).
    • Se le denomina Movimiento de bisagra (Eje terminal de bisagra).
    • Eje Terminal de bisagra:
      • Línea imaginaria que une los centros rotacionales de los cóndilos en Relación Céntrica.
      • Es la posición mas posterior y superior de los cóndilos en la ATM.
      • Es importante para el Diagnóstico y tratamiento dental.
Fuente: Tratamiento de Oclusión y afecciones temporomandibulares. Okenson J.

Fuente: Oclusión y Diagnóstico. Alonso.
    • Eje de Rotación Frontal (Vertical):
      • Desplazamiento del cóndilo de atrás hacia adelante.
      • Sucede en los mov. masticatorios de lateralidad. Ejm. cuando se mastica unilateralmente.
      • Es una posición de referencia para realizar prótesis.
Fuente: Tratamiento de Oclusión y afecciones temporomandibulares. Okenson J.
    • Eje de Rotación Sagital:
      • Desplazamiento de un cóndilo de arriba hacia abajo.
      • Limitan este desplazamiento los ligamentos y músculos.
Fuente: Tratamiento de Oclusión y afecciones temporomandibulares. Okenson J.
  1. MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN:
    • La mandíbula se desplaza de atrás hacia adelante.
    • Se realiza entre el complejo cóndilo-disco y fosa articular.
    • Se produce un ángulo de 38 grados.
    • En los mov. normales de la mandíbula se llevan a cabo simultáneamente rotación y traslación.

Fuente: Tratamiento de Oclusión y afecciones Temporomandibulares. Okenson J.

 
 

 
MOVIMIENTOS MANDIBULARES:
  • APERTURA BUCAL:
    • Combinación de rotación y traslación.
    • Se realiza por acción de los músculos depresores de la mandíbula.
    • De movimiento de Rotación Pura de la mandíbula en posición de bisagra terminal hasta alcanzar una separación de 2 a 2.5 cm.
    • El cóndilo sufre una traslación.
    • Como se produce:
      • Inicia con la rotación en el área inframeniscal hasta una separación de 20mm, con la acción de los músculos depresores.
      • La rotación esta acompañada obligatoriamente por el mov. de Traslación por debajo de la eminencia articular cuando la boca se abre hasta su límite máximo.
    • Apertura Moderada:
      • Cuando la mandíbula se separa del maxilar hasta 2 cm.
      • Los cóndilos realizan el movimiento de rotación pura sobre su eje horizontal.
      • Solo existe movimiento de rotación pura.
    • Apertura Máxima:
      • Cuando se separa la mandíbula 5 cm. y a veces hasta 6 cm.
      • Los cóndilos realizan dos movimientos (rotación pura y traslación) hacia delante al cóndilo del temporal.
      • Ocurre en dos momentos: al bostezar o gritar.
 
  • CIERRE BUCAL:
    • Es la vuelta a la posición primitiva por acción de los músculos elevadores: fibras verticales del temporal, masetero y Pterigoideo int.
    • Como se produce:
      • Mediante un movimiento traslacional hacia atrás del disco y del cóndilo, con relajación de los M. Pterigoideo ext. y recuperación de la longitud del ligamento posterior del disco que se encontraba traccionado.
      • El cierre se completa con una rotación y reubicación de los elementos articulares en reposo.
  • PROTRUSIÓN:
      • Partiendo de oclusión céntrica (O.C) y Posición de máxima intercuspidación (P.M.I) la mandíbula se desliza hacia adelante hasta la relación borde a borde de los dientes ant.
      • El Músculos Pterigoideo Externo se contrae.
      • Cuando la mandíbula sobrepasa al maxilar se llama: Protrusión máxima y no es fisiológica.
      • Como se produce:
        • Trayectoria condilar: El cóndilo mandibular se dirige hacia delante sobre la vertiente post. del cóndilo del temporal.
        • El cóndilo y el disco se desplaza hacia adelante y abajo a través de la eminencia articular.


                           Protusión y Retrusión.
    • RETRUSIÓN:
      • Desde Protusión se lleva la mandíbula de regreso a oclusión céntrica por acción de las fibras horizontales del temporal.
    • LATERALIDAD:
      • Se realiza llevando la mandíbula hacia los lados der. e izq.
      • Es funcional y ocurre durante la masticación.
      • Con la contracción unilateral del M. Pterigoideo ext.
      • Se da con Guía Canina o Función canina.
      • En dentición primaria hay función de grupo.
      • En los lados de trabajo y no trabajo no debe existir interferencias.
      • Función de Grupo: Contacto de las vertientes vestibulares de las cúspides superiores e inferiores. Dos dientes posteriores y el canino harán contacto.
      • Interferencia: Evita o impide la función y necesita ser desgastadas y ajustadas. Cuando un solo diente post. contacta, este contacto en molares se debe evitar. Se puede dar en (Mov. Protrusivos,  M. Lateralidad).
      • Guía Canina: Contacto entre canino sup e inf. La mayoría de personas presentan guía canina.
      • Como se produce:
      • Por acción del Pterigoideo Ext., lleva el cóndilo izq. a un recorrido hacia abajo, adelante y adentro. y tendrá como centro de rotación al cóndilo de lado der. lo que explica que el cóndilo de balance se denomina orbitante y el de trabajo pivotante.
      • Lado de Trabajo (laterotrusión):
        • Hacia donde se desplaza la mandíbula por contracción del Pterigoideo ext. del lado contrario.
        • El cóndilo de ese lado gira sobre un eje vertical, realizando rotación pura.
        • Al cóndilo se denomina: Cóndilo rotacional, cóndilo de trabajo o pivotante.
        • Nocchi Conceicao, E. (2008) indica que el lado de trabajo se llama así por el contacto de caninos y por que el bolo alimenticio va hacía ese lado durante la masticación.
        • Existe: Función de grupo y guía canina.
      • Lado de no Trabajo o Lado de Balance (Mediotrusión):
        • Se denomina así al lado contrario del lado de trabajo, que está en desoclusión (descanso).
        • Es el lado que se aproxima a la línea media.
        • Al cóndilo se denomina: Cóndilo de Orbitación o Cóndilo de Traslación.
        • Se denomina "Movimiento de Balanza".
        • El cóndilo gira sobre sus eje vertical y se traslada.
      •  El cóndilo se traslada de:
        • arriba-abajo, atrás-adelante, adentro-afuera. 
                               Lateralidad


    Factores de los Movimientos Mandibulares: 
    • Neff (1976) clasifico 5 factores para dichos movimientos, su relación con la morfología oclusal de los dientes y su posición en las arcadas.
    • Estos factores son:
      1. La posición inicial: Relación Céntrica.
      2. Tipos de Movimiento: Rotación y Traslación.
      3. La dirección de los Movimientos y el plano en el cual ellos se realizan: Horizontal, Frontal o Sagital.
      4. El grado de movimiento y su relación con las superficies oclusales. (La mayoría se producen en apertura mínima).
      5. El significado clínico varía de estos movimientos varía de un individuo a otro.



    Cinemática Mandibular
    Planos Ortogonales


    Movimientos Bordeantes (Límite) en un solo Plano
    • Los movimientos y posiciones de la mandíbula han sido registrados para su estudio en formas diagramáticas con respecto a los tres planos o ejes de rotación del cóndilo.
      1. Plano Sagital. (Diseño o Polígono de Posselt)
      2. Plano Horizontal (Diagrama de Gysi)
      3. Plano Frontal.(Función Masticatoria y Bruxismo) 
                                                    
      1. Movimientos Bordeantes En el Plano Sagital y Movimiento funcional:
      • Cuatro componentes:
        1. Limite de apertura posterior.
        2. Limite de apertura anterior.
        3. Limite de contacto superior.
        4. Funcional. 
      •       M. B. Apertura Posterior:
          • Se lleva a cabo en forma de movimiento de bisagra en 2 etapas.
          • Primero: Los cóndilos se estabilizan en sus posiciones mas altas en las fosas articulares (Bisagra terminal o Eje en bisagra). La posición condílea mas alta es de Relación Céntrica (R.C). En R.C la mandíbula gira en el eje horizontal hasta una distancia solo 20mm a 25mm, desciende (apertura bucal de rotación pura) sin traslación es decir (movimiento en bisagra).
          • Segunda: En apertura (rotación pura) Los ligamentos temporomandibulares se tensan dando lugar a unatraslación (anterior-inferior) de los cóndilos. La mandíbula se desplaza de (adelante-arriba-abajo). La apertura máxima es de 40 a 60mm.
      •       M. B. Apertura Anterior:
          • Luego de la apertura máxima bucal producido por la contracción de los M. Pterigoideo Ext. Inf. generará el movimiento bordeante de Apertura Ant. Los cóndilos en su posición ant., podría darse un movimiento de bisagra puro de (Apertura Máxima a Protrusión máxima). La protrusión máxima la determinan los ligamentos estilomandíbulares.
      •     M. B. de Contacto Superior:
          • Es determinado por las características de las superficies oclusales y durante un contacto dentario.
          • Delimitado por:
            • El grado de variación entre la RC con la intercuspidación máxima.
            • Las pendientes de la vertiente cuspídeas de los dientes post.
            • El grado de sobremordida vertical y horizontal de los dientes ant.
            • La morfología palatina de los dientes ant. maxilares.
            • Las relaciones interarcadas generales de los dientes